Formularz DOM

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko pacjenta *

Wiek osoby chorej

Zdiagnozowane schorzenie

Inne schorzenia

Czy pacjent jest samodzielny w zakresie:

Adres zamieszkania

Imię i nazwisko opiekuna

Telefon kontaktowy

Choroby współistniejące

Email *

Pomagamy zmieniać życie na lepsze

Stowarzyszenie na rzecz wspierania rodzin Nowe Perspektywy

Numer konta bankowego: 71 1600 1462 1816 5830 7000 0005

Nr konta dla Dziennego Domu Pobytu „Radosna Przystań”: 82 1600 1462 1816 5830 7000 0001

Kod BIC/SWIFT BGŻ BNP Paribas: PPABPLPKXXX

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Skip to content

Narzędzia dostępności